Entretien avec Anke Rohde, psychiatre et psychothérapeute, directrice du service de psychosomatique gynécologique du centre hospitalier universitaire de Bonn, qui s'exprime sur le suivi psychologique proposé aux couples n'arrivant pas à avoir des enfants

Les centres de procréation médicalement assistée assurent-ils un suivi psychologique suffisant pour les couples souffrant de troubles de la fertilité ?
J'ai malheureusement constaté que le suivi n'est pas suffisant en pratique. On en parle beaucoup, et les couples sont d'ailleurs tenus de se rendre à une consultation psychosomatique avant d'entamer un traitement. Cela dit, je crois que la réalité est quelque peu différente : le suivi psychologique des couples est souvent négligé, ce que j'attribue d'abord à des questions financières. Un entretien avec une psychothérapeute ou une psychologue dure au minimum 30 à 45 minutes, et un seul entretien ne suffit pas. Je trouve très regrettable que le suivi ne fasse pas partie intégrante du traitement, car cela prive d'emblée de nombreuses possibilités.

Il arrive fréquemment que les traitements échouent à plusieurs reprises; les couples qui désirent des enfants n'ont souvent pas d'autre choix que d'admettre que leur souhait ne se réalisera jamais. Ces hommes et ces femmes courent-ils un grand risque de traverser une crise existentielle ?
Le diagnostic de stérilité provoque souvent chez les couples une première crise existentielle : ne s'étant pas attendus à ce qui leur arrive, ils se retrouvent désemparés à cet instant précis. Ils doivent ensuite décider de l'opportunité d'entamer un traitement. Une fois leur décision prise, ils placent souvent d'assez grands espoirs dans le traitement, et se disent :" nous savons que le traitement ne marchera pas nécessairement, nous n'avons pas trop d'attentes, on verra bien ce qui va se passer".

Tout va bien pendant un cycle, voire deux cycles de traitement. Mais lorsque le traitement n'a rien donné et que les couples doivent répéter l'opération une troisième fois, et parfois même faire une quatrième tentative voire plus, il arrive fréquemment - et ce phénomène frappe surtout les femmes - qu'ils se sentent abattus et fassent de plus en plus une dépression réactive. Ceci se comprend facilement dans la mesure où le couple entame à chaque fois un cycle d'espoir et d'attente tout en suivant un traitement lourd, et qu'il voit tout d'un coup ses espoirs réduits à néant. Au début, les personnes concernées arrivent assez bien à se ressaisir; mais l'énergie qu'elles doivent mobiliser est considérable, et c'est parfois à ce moment là que les couples viennent nous consulter. Je déplore qu'ils ne fassent pas appel au suivi psychologique plus tôt, et qu'ils ne viennent consulter que lorsque les choses ont vraiment empiré et qu'ils se retrouvent - surtout les femmes - dans une spirale dépressive. 

Les hommes et les femmes ont-ils des réactions différentes face à une telle situation ? Que change le fait de savoir lequel des partenaires est frappé de stérilité ?
Nous avons constaté que les hommes et les femmes réagissent effectivement de façon différente. Les femmes ressentent souvent le besoin de beaucoup s'exprimer, de ne pas en parler uniquement avec leur compagnon mais aussi avec d'autres personnes concernées. J'ai l'impression que les hommes intériorisent plus, et qu'ils ne veulent pas en parler constamment. Cela dit, ils ne vivent pas très bien la situation, notamment lorsqu'ils sont "responsables" et qu'ils se rendent compte de tout ce que leur femme doit endurer. Le traitement entraîne nettement plus de désagréments physiques pour les femmes que pour les hommes.

L'origine de la stérilité joue certainement un rôle, bien qu'au début, la plupart des couples s'efforcent de ne pas se faire de reproches.

Des frustrations sous-jacentes apparaissent, et il est difficile de les exprimer car cela reviendrait à adresser un reproche à l'autre. Le facteur décisif est la lourdeur du traitement, et parfois la focalisation croissante sur le désir d'enfant au cours du traitement, qui relègue au deuxième plan tout le reste, même s'il s'agit de choses de la vie importantes.

De quelle façon le partenaire sain peut-il soutenir psychiquement l'autre dont la stérilité a été traitée sans succès et qui finit parfois par éprouver un sentiment de culpabilité ? De quelle façon lui recommanderiez-vous d'aborder la situation ?
Je ne pense pas qu'il faille distinguer dans les couples les partenaires sains et les partenaires malades ou "responsables", car il arrive fréquemment que des facteurs interviennent de part et d'autre. Ce n'est souvent pas cela qui compte le plus, mais plutôt le fait que les couples vivent de plus en plus mal la lourdeur du traitement, ne serait-ce qu'en raison des prescriptions à respecter en matière de sexualité et des échecs répétés. La vie de couple en est souvent gravement perturbée, et les relations entre les partenaires deviennent fréquemment difficiles. Ils perdent parfois de vue ce qui unissait leur couple et les liens qu'ils avaient forgés. Je pense que dans une telle situation, un couple peut réagir de deux façons: premièrement,  veiller dès le départ à ne pas se laisser obnubiler par le seul désir d'enfant, et deuxièmement essayer de préserver sa relation à deux.
Il ne faut pas jamais oublier que l'on peut vivre aussi sans enfants. Nous constatons fréquemment que les couples qui consultent menaient une existence très agréable sans enfants, et qu'ils ont parfois réfléchi longtemps avant d'envisager de renoncer à ce type d'existence. Et tout d'un coup, tout cela s'efface, ce qui est bien sûr dramatique..

Existe-t-il des thérapies spécifiques qui s'adressent à ceux qui n'ont pas pu satisfaire leur désir d'enfant ?
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lorsqu'on couple sans enfant entame un traitement.  Il est important de veiller au départ à ne pas se focaliser exclusivement sur le désir d'enfant, et il est tout aussi important d'essayer de remédier aux effets secondaires physiques et psychiques du traitement le plus tôt possible, sans attendre que le moral du couple ne soit au plus bas et que la femme fasse une véritable dépression.  Je recommande d'essayer de soulager les tensions qui accompagnent le traitement et qui peuvent le faire échouer en proposant un accompagnement psychique. Lorsque le désir d'enfant provoque une situation de stress global, lorsqu'on sait que c'est la dernière tentative et que celle-ci échoue, on peut aisément s'imaginer les conséquences.

Aucune corrélation n'a été faite pour l'instant entre la tension psychique et le taux d'échecs; néanmoins, en tant que psychiatre et psychothérapeute, je présume que c'est susceptible d'avoir une influence négative. Moins un couple est stressé et plus il est détendu lorsqu'il entame le traitement, meilleures sont les chances de réussite. On ne s'expliquerait pas autrement qu'il arrive fréquemment que des femmes tombent enceintes lorsque le traitement est terminé. Nous jugeons ce point important pour les couples qui souhaitent un enfant : il faut qu'ils arrivent un jour à tirer un trait, à renoncer au traitement. Sinon, ce sera une histoire sans fin, qui obérera leur existence pendant des années, les empêchera de renouer avec la même existence qu'avant, et provoquera peut-être leur séparation. Il est parfois nécessaire d'encourager activement les couples à faire leur deuil de cet enfant qu'ils n'ont pas eu; or, les couples disent souvent qu'ils ne peuvent pas faire leur deuil d'un enfant qui n'est pas né, qu'ils ne peuvent pas faire ce travail.

C'est pourtant tout à fait possible, et il faut le faire afin d'être capable de se consacrer à d'autres choses un jour ou l'autre. J'ajouterai à ce sujet qu'il est essentiel de bien faire comprendre aux couples que le traitement est terminé et qu'il n'y a plus rien à faire. Il arrive parfois que des couples disent qu'ils souhaitent attendre six mois, et qu'ils recommenceront s'ils ressentent encore le désir d'enfant. En procédant de cette façon, ils n'arrivent pas vraiment à dire adieu à cet enfant et à entamer le travail de deuil. Or, celui-ci est important pour accepter le fait qu'on n'aura jamais d'enfant.

Quelles sont les solutions qui restent aux couples sans enfants si le traitement échoue ? Envisagent-ils de recourir à l'adoption, ou les couples insistent-ils pour avoir leur propre enfant ?
Les réactions sont très diverses. Pour certains couples, il est important d'avoir leur propre enfant, tandis que d'autres ont peur de tout ce qui pourrait advenir s'ils adoptent un enfant. Même lorsqu'ils se décident pour une adoption, le chemin est semé d'embûches, et très peu de couples parviennent à adopter un enfant. L'adoption n'est pas une solution de rechange simple à mettre en oeuvre : les services chargés de l'adoption sont extrêmement restrictifs quant au choix des parents adoptifs, et leurs critères de sélection excluent un grand nombre de couples sans enfants.

L'une des solutions envisageables est de prendre un enfant en nourrice, ce qui suscite souvent encore plus de difficultés pour le couple, car les enfants placés viennent souvent de milieux à problèmes. Pour certains couples, cela ne remplace pas un enfant à soi. A mon avis, la première chose à envisager dès le départ est une existence sans enfant : à quoi peut-elle ressembler ?

Quelles sont les lacunes en matière de suivi des couples qui souhaitent avoir un enfant ?
Je crois important de faire comprendre aux couples qui souhaitent un enfant qu'ils doivent absolument accepter l'offre de suivi psychosomatique ou psychologique qui leur est faite. Ceci ne signifie pas pour autant que l'on attribue une origine psychique à leur stérilité, contrairement à ce que craignent certains couples. Il s'agit plutôt de limiter au maximum les effets secondaires du traitement et de la façon dont on le vit, et de soutenir le couple. Lorsque les couples ne se voient pas proposer un tel suivi, ils devraient en faire la demande eux-mêmes. Lorsque ce suivi sera systématiquement proposé avec le traitement, les couples hésiteront moins à y avoir recours. Les couples devraient exprimer leur besoin, et la loi prévoit d'ailleurs une consultation psychosomatique. Lorsque les patients demanderont que le suivi soit intégré au traitement parce que celui-ci est trop lourd - on a suffisamment d'exemples malheureux de femmes qui ont beaucoup souffert du traitement - lorsque ce besoin sera exprimé publiquement, je pense que la situation évoluera peut-être.

Interview: Yvonne von Zeidler Nori