Entretien avec Daniela Seehaus, médecin en chef du service de procréation médicalement assistée du centre hospitalier universitaire de Heidelberg
 
Quelles sont selon vous les premières causes des troubles de la procréation chez les femmes ?
Nous savons que l'une des causes principales des troubles de la procréation réside dans les lésions des trompes causées généralement par des salpingites. Malheureusement, ces dernières altérent parfois irrémédiablement les trompes, ce qui rend difficile voire impossible toute grossesse, ou augmente le risque d'une grossesse extra-utérine. Les troubles hormonaux sont la deuxième cause; certains sont sans gravité (les ovocytes ne sont pas mûrs ou les corps jaunes ne sont pas persistants), mais il existe également de nombreuses femmes dont les ovocytes n'arrivent pas à mûrir, ce qui s'explique notamment par une trop grande production d'hormones mâles. Ces femmes n'ont absolument aucune ovulation; elles ne peuvent donc pas tomber enceintes ou très difficilement sans suivre un traitement. Ce sont les principales causes sur le plan organique. Un autre facteur très important est le recul de l'âge du désir du premier enfant chez un nombre croissant de femmes. Les deux premières causes des troubles de la procréation sont des pathologies, que l'on constate lorsqu'on établit le diagnostic, mais les difficultés que rencontrent les femmes qui ont atteint un certain âge sont d'ordre naturel.

La pollution peut-elle avoir un impact négatif sur la fertilité des femmes ?
C'est très difficile à dire. Bien qu'il soit évident que l'environnement agit sur notre corps, il est très difficile d'apporter la preuve que son influence rend les femmes moins fertiles. Nous n'avons pas encore de données précises à ce sujet.

Quel est le pourcentage de stérilités causées par l'endométriose ?
L'endométriose est également un facteur de stérilité important. Environ un quart des femmes qui viennent consulter parce qu'elles n'arrivent pas à avoir d'enfant souffrent aussi d'endométriose, qui peut n'être qu'une cause accessoire de stérilité : cela dépend de sa gravité. Chez certaines femmes souffrant d'endométriose légère, la pathologie peut intervenir, mais lorsque l'endométriose est très grave, elle peut réduire à néant la possibilité d'une grossesse naturelle.

Existe-t-il des thérapies efficaces contre l'endométriose ?
L'endométriose est une affection chronique. Tant que ses ovaires sont actifs, une femme qui a déjà contracté une endométriose court le risque d'une récidive ou de voir la maladie progresser. Une intervention chirurgicale peut donner de bons résultats chez certaines femmes : on réalise une exérèse, à laquelle on associe un traitement médicamenteux post-opératoire. Les résultats sont probants. Chez les femmes souffrant d'endométriose chronique, il y a récidive et aggravation. Cette pathologie ne peut être traitée de façon causale, car on connaît pour l'instant très mal les facteurs qui la déclenchent.

Dans quels domaines a-t-on réalisé les plus grands progrès en matière de traitements curatifs et augmenté nettement les chances d'une grossesse sans complications ?
Les plus grandes réussites ont été enregistrées chez les patientes souffrant de troubles hormonaux, notamment chez les femmes qui produisent des hormones mâles en trop grandes quantités et n'ont pas d'ovulation et chez celles dont les ovaires ne sont pas suffisamment stimulés par l'hypophyse. Le traitement hormonal pour stimuler l'ovulation est alors très efficace; le cycle redevient normal, les ovocytes mûrissent et il y a ovulation. Les grossesses sont alors naturelles, mais on ne peut traiter qu'un cycle à la fois.

L'un des principaux facteurs de stérilité réside dans le fait que les femmes sont de plus en plus nombreuses à souhaiter un enfant après l'âge de 30 ans, ce qui est lié à leur mode de vie. Où en est la recherche médicale dans ses tentatives d'arrêter "l'horloge biologique" ?
Nous n'avons pas fait de progrès en la matière. Le stock d'ovules des femmes est déjà constitué bien avant la naissance. L'ovogenèse est terminée au cinquième mois de grossesse, et le nombre d'ovocytes ne cesse ensuite de diminuer. La petite fille qui naît a déjà beaucoup moins d'ovocytes, et la majorité disparaissent par la suite. On ne s'explique pas encore pourquoi les ovocytes des femmes plus âgées disparaissent plus rapidement et pourquoi un petit nombre seulement d'ovocytes ovulent lors de la période d'ovulation. Aucune tentative n'a réussi jusqu'à présent, et aucune ne devrait aboutir dans un avenir proche.

La qualité des ovules diminue avec l'âge, et l'ovulation disparaît avec la ménopause. Est-il possible de congeler des ovocytes non fécondés, puis de les féconder et de les transplanter à un moment jugé plus approprié ?
Plusieurs tentatives ont déjà été faites dans ce sens, et de gros efforts ont été consentis dans ce domaine. Certaines femmes veulent effectivement réaliser leur désir d'enfant plus tard, mais il existe aussi des femmes qui doivent suivre une chimiothérapie suite à un cancer; ce traitement détruit les ovaires, et le risque est grand que les patientes se retrouvent stériles. Ceci explique que l'on réfléchisse depuis des années à la possibilité de prélever des ovocytes immatures  - certains proposent de le faire dès l'enfance - de les congeler, et de faire ensuite croître et mûrir ces ovocytes au moment souhaité. La difficulté réside dans le fait que l'on ne connaît pas encore les mécanismes responsables de la croissance des ovocytes. On n'a pas encore identifié "l'accélérateur", et il n'est pas encore possible d'utiliser des ovocytes immatures, alors même que leur congélation ne pose pas de problème. Les ovocytes immatures ne peuvent pas être fécondés, et les chercheurs n'ont pas réussi à le faire, même chez les animaux.

On ne connaît pas les mécanismes à l'oeuvre ni les facteurs à réunir pour provoquer la croissance des ovocytes. On a déjà essayé de congeler des morceaux entiers d'ovaires afin de les réimplanter ultérieurement chez des femmes. Ces cas isolés et expérimentaux sont très loin d'être concluants sur le plan clinique. C'est un domaine de recherche extrêmement intéressant mais très frustrant, où de nombreuses études scientifiques sont menées sans pour autant aboutir. Chez les hommes, la technique est parfaitement au point : on arrive bien à congeler et à réutiliser le sperme ou le tissu testiculaire. Les choses ne sont malheureusement pas aussi faciles avec les ovules et le tissu ovarien. Les spermatozoïdes masculins sont beaucoup moins fragiles que les ovules. Les ovocytes arrivés à maturité ne peuvent pas être congelés tant qu'ils n'ont pas été fécondés, et tant qu'ils ne sont pas mûrs, on ne peut pas s'en servir.

Il arrive fréquemment que les femmes doivent subir plusieurs traitements sans que ceux-ci aboutissent. Un grand nombre d'entre elles traversent une crise existentielle lorsqu'elles n'arrivent pas à réaliser leur désir d'enfant. Les centres de procréation médicalement assistée ont-ils pour habitude de proposer un soutien psychologique à ces femmes ?
Dès leur première visite, nous proposons à tous les couples qui viennent consulter de rencontrer un psychologue spécialement formé. On dit souvent que nous négligeons le suivi psychologique, mais nous avons constaté avec les psychologues que les couples ne se rendent souvent pas aux consultations même s'ils demandent souvent à en bénéficier.

Moins de cinq pour cent des couples donnent suite au suivi psychologique qui leur est proposé. Les patients souffrant de stérilité ne sont pas les seuls à devoir surmonter de grandes appréhensions face au traitement psychologique. Les patients craignent souvent que le psychologue essaie de les convaincre de ne pas avoir d'enfant, ou qu'il veuille les influencer. Nous essayons de les informer et de les tranquilliser, afin qu'ils comprennent bien qu'il n'est pas question d'essayer de les convaincre de ne pas avoir d'enfant ou de ne pas suivre de traitement pour une fécondation in vitro. Les psychologues ne sont pas opposés à ces traitements. L'objectif premier d'un suivi psychologique - il ne s'agit pas nécessairement d'une psychothérapie - est d'abord d'envisager la question sous un autre angle, mais surtout de soulager un peu les tensions.

A votre avis, quels sont les aspects de la stérilité féminine dont on ne parle pas suffisamment en public ?
Je pense qu'on ne souligne pas suffisamment l'importance de l'orthogénie. Lorsqu'on parle de planning familial, il faut bien comprendre que si les couples pratiquent une contraception et qu'ils s'arrêtent lorsque ils ont construit leur maison et que la chambre d'enfants est prête, l'enfant ne va pas nécessairement naître tout de suite. Les choses ne se déroulent malheureusement pas ainsi. On sous-entend souvent que c'est possible, et que compte tenu des possibilités actuelles, on peut planifier un enfant lorsque le moment paraît le plus favorable. Mais la nature est rétive : lorsque les couples ne viennent consulter que lorsque la femme approche de la quarantaine, voire même plus, la procréation médicalement assistée est pratiquement vouée à l'échec. C'est un véritable problème, et nous avons l'impression qu'un grand nombre de médecins n'en sont pas conscients. Ils pensent pouvoir envoyer une femme qui a 43 ans dans un centre de procréation assistée et que le traitement aboutira. Or, les femmes ne devraient souvent même plus venir consulter à cet âge.

Jusqu'à quel âge une femme qui souhaite avoir un enfant doit-elle essayer de tomber enceinte ?
L'horloge biologique tourne de plus en plus vite lorsque la femme est âgée de 35 ans ou plus. Les chances d'avoir un enfant chutent nettement entre 35 et 40 ans, et de façon spectaculaire entre 40 et 45 ans.

Interview: Yvonne von Zeidler Nori