La douleur chez l'enfant

Retranscription du texte du reportage "La douleur chez l'enfant"

La médecine doit-elle d'abord se préoccuper du corps endommagé, ou de la douleur que les lésions occasionnent? Le cas des enfants malades est grave : pleurent-ils parce qu'ils souffrent ou parce qu'ils ont peur? On a longtemps voulu croire que leurs pleurs n'étaient pas importants. Pour soulager la douleur, il faut la connaître. Que les enfants sachent parler ou non. L'évaluation de la douleur est la préoccupation de plusieurs hôpitaux français.

MEDECIN Frédérique LASSAUGE: "Alors comment elle s'appelle cette pupuce?"

MAMAN: "Maudeline..."

F. LASSAUGE: "Maudeline, tu sais ce qu'on va faire Maudeline? Maman elle va te faire souffler dans un petit ballon qui sent la fraise, tu veux bien? Hein? Tu vas voir, ça va aller tout seul... Je te montre d'abord. Alors on va essayer de trouver un masque adapté, voilà. Regarde Maudeline, tu vois, c'est transparent et c'est rose. Je le mets sur ton nez. Est-ce que ça fait mal?"

MAMAN: "Ca fait bobo?"

F. LASSAUGE: "Tu veux bien souffler dedans ? Si maman te fait souffler dedans...Voilà. Tu souffles? Voilà, c'est bien!"

... Donc alors ce qu'on utilise pour Maudeline, c'est un mélange analgésique avec de l'oxygène et du protoxyde d'azote. C'est quelque chose qui n'est pas une anesthésie mais simplement une analgésie. Alors le gros intérêt c'est que, l'enfant n'a pas besoin d'être à jeun et que l'effet du gaz analgésique disparaît dès qu'on arrête son administration. Alors c'est à peu près l'âge, enfin, elle est un peu petite normalement. Quelques fois ça marche mieux quand on a des enfants plus grands mais là à priori elle a pas du tout de refus du masque. Alors on utilise des petits masques qui sont transparents, parfumés, colorés, qui sont beaucoup plus agréables que tout ce qu'on avait pu connaître auparavant. Là en plus, avec les bras de maman, on est encore bien mieux. Alors çà ne veut pas dire qu'elle ne peut pas ne pas manifester aussi quelque chose de désagréable à un moment ou à un autre. Elle peut s'endormir un petit peu mais c'est un sommeil qui est vraiment extrêmement léger. Elle nous entend toujours parler. Voilà, on va essayer de poser Maudeline sur le lit. On va faire tout doucement. Maman est là, papa est là. Voilà, moi je tiens la tête. C'est très bien, voilà. Alors, donc, Maudeline... Pascal, tu nous dit ce qu'elle a Maudeline?

INTERNE Pascal CLAPPAZ: "Maudeline, sa maman lui a tiré le bras en essayant de la rattraper lors d'une chute donc elle a sûrement une pronation douloureuse au niveau du bras gauche. "

F. LASSAUGE: "Là on va arriver sur le bras douloureux. Voilà. On souffle dans le petit ballon. Souffles, alors le gros intérêt du produit, c'est qu'il entraîne aussi une amnésie de l'acte douloureux. Maudeline, on essaye de s'asseoir? Est-ce que tu peux bouger ton bras?"

P. CLAPPAZ: "Ca fait bobo là? T'as bobo là?"

PSYCHIATRE Annie GAUVAIN-PIQUARD: "Qu'est-ce que c'est que la douleur? La douleur c'est un vécu subjectif. C'est quelqu'un qui la vit. C'est un vécu subjectif, une expérience subjective, à la fois sensorielle et émotionnelle. Sensorielle parce qu'il y a la perception de quelque chose dans le corps et émotionnelle parce qu' aucune douleur ne laisse indifférent. S'il n'y a pas une composante sensorielle et émotionnelle, il ne s'agit pas de douleur. Et cette expérience sensorielle et émotionnelle, bien sûr désagréable, a un rapport avec une lésion tissulaire. Et cette lésion tissulaire: soit elle existe, soit elle est déjà cicatrisée, soit en fait elle est virtuelle et on ne l'a met pas en évidence. Et on sait maintenant qu'il existe en fait des douleurs sans lésion tissulaire et la définition officielle dont je vous parle inclut cette hypothèse".

INFIRMIER Christophe LAMBERT: "Alors si tu sens un peu la tête qui tourne ou si tu as envie de rigoler, c'est pas grave, c'est normal. Voilà, je vais commencer. Tout doucement. Je t' installe là; Tu continues à respirer bien normalement. Tu vas sentir, ça va tirer un petit peu...Respire calmement. Je vais doucement."

MEDECIN FEMME: "Medith elle va nous dire ce qu'elle en pense. Elle a eu le pansement sans rien du tout l'autre jour dimanche."

EDITHE: "Ca fait mal, c'est vrai mais une fois qu'on a ce casque ça fait un peu mal c'est tout."

MEDECIN FEMME: "Alors est-ce que tu peux essayer de nous faire sur l'échelle d'évaluation, là, nous dire comment t' as eu mal quand t'as pas eu de gaz. Alors c'est vrai qu'il y a des gens qui peuvent nous dire, bon écoutez, pourquoi vous faites çà, finalement, il suffit de tirer un coup, çà fait mal un bon coup puis après c'est terminé. Mais bon nous on pense ici dans le service, que ben c'est mieux de supprimer la douleur quand on peut le faire. On n'a pas de raisons finalement de se passer de ce genre de choses."

EDITHE: "Dimanche j'ai eu très très mal."

MEDECIN FEMME: "Tu nous montres sur la petite échelle."

EDITHE: "Là."

MEDECIN FEMME: "Ben monte la petite main, qu'on voit bien".

EDITHE: "Là ici."

MEDECIN FEMME: "Ici."

MEDECIN F. LASSAUGE: "Alors tu vas essayer de nous dire là, sur la petite échelle, comment tu avais mal quand tu es tombée puis tu vas la montrer. Quand tu es tombée, voilà, quand tu es tombée; bon alors, elle nous côte une douleur à 35. Maintenant tu vas nous dire comment tu côtes la douleur."

AMANDINE: "Maintenant?"

F. LASSAUGE: "Oui, actuellement, juste maintenant. Ca glisse. Comme ça? Voilà, là elle nous dit 20. Et tout à l'heure avant que tu ne sois immobilisée, est-ce que tu penses que tu avais beaucoup plus mal?...Voilà tout à l'heure avant d'être immobilisée, elle nous met 55. Alors on considère que si la main se trouve ici, c'est à dire ce qui correspond.derrière vous avez une échelle numérique qui est comprise entre 0 et 100. Au-delà de 30 il est impératif de donner un antalgique à l'enfant."

F. LASSAUGE: "Alors Aline, bon, tu as été opérée vendredi. Donc on en est à combien de jours aujourd'hui?"

ALINE: "Trois jours, depuis l'opération."

F. LASSAUGE: "D'accord. Alors tu nous montres, tu as une cicatrice sur le côté, voilà, qui faisait quand même mal."

ALINE: "Oui, oui."

F. LASSAUGE: "Alors on t'as proposé de te donner comme traitement, donc, une petite pompe d'analgésie auto-contrôlée. C'est à dire qu'on t'a proposé de traiter toi-même ta douleur. Tu nous expliques comment çà marchait pour toi?"

ALINE: "Et, quand j'avais mal, vraiment mal; parce que j'avais un peu mal tout le temps mais quand j'avais vraiment mal, j'appuyais sur le bouton."

F. LASSAUGE: "Ca allait mieux."

ALINE: "Oui."

F. LASSAUGE: "Alors est-ce que tu penses que c'est bien? "

ALINE: "Oh oui!"

F. LASSAUGE: "Et pourquoi c'est bien?"

ALINE: "Parce que si on appelle une infirmière et faut attendre, et puis ça fait de plus en plus mal tandis que là, dès qu'on a mal, et ben on peut appuyer."

F. LASSAUGE: "D'accord. Tu sais le produit que tu avais? "

ALINE: "Oui, de la morphine."

F. LASSAUGE: "Voilà. Qu'est-ce que çà dit pour toi la morphine?"

ALINE: "Ben çà dit que, c'est quelquechose de, j'sais pas moi..Vraiment pour les gens qui ont très mal. Enfin."

F. LASSAUGE: "Et donc tu penses que tu en avais besoin?"

ALINE: "Oui!"

F. LASSAUGE: "Oui. Si vous traitez un malade parce qu'il a mal, avec de la morphine, il ne sera pas un toxicomane. Et je crois que là vraiment, il faut le dire et le répéter. La seringue se trouve ici. Cette seringue est bien entendu reliée à une tubulure qui aboutit directement au niveau de la perfusion du patient. Alors c'est une analgésie par voie intraveineuse contrôlée. Le principe est très simple: on a une pompe dans laquelle on a une seringue remplie de morphine. On règle cette pompe de façon à ce que l'enfant reçoive une dose prédéterminée de produit quand il en a besoin. Une fois que la seringue est programmée, on ferme à clef, la clef est donnée à l'infirmière de service et il y a une impossibilité totale de modifier les paramètres. C'est à dire que quelque soit la personne qui se trouve ici, s'il appuie là, là, ou là, ou là, quelque soit l'endroit où il appuie, il ne peut pas arrêter la pompe, il ne peut pas changer la concentration, il ne peut pas administrer de bolus supplémentaire. Donc en utilisant ce matériel, on utilise à peu près le quart de la dose de morphine qu'on utilise si on fait une analgésie par voie veineuse continue avec une pompe qui délivre le produit en permanence."

Chez le nouveau-né et le prématuré, l'évaluation de la douleur est plus problématique, car elle ne repose que sur des éléments d'observation extérieure. La question est cependant de savoir à partir de quel moment les structures anatomiques et biochimiques nécessaires à la réception de la douleur se mettent en place.

PSYCHIATRE Annie GAUVAIN-PIQUARD: "La mise en place chez l'enfant des différentes structures, permettant la réception du message douloureux et son intégration, se fait très tôt durant la vie in-utérine. Elle commence aux alentours de la fin du deuxième mois et se poursuit vers la fin du cinquième mois. Elle débute par le développement de fibres réceptrices au niveau par exemple de la bouche et des extrémités qui sont d'ailleurs des lieux qui resteront toujours parmi les lieux les plus sensibles durant toute la vie. Et puis ensuite çà se diffuse tout au long. On peut donc considérer que le plus jeune des prématurés est équipé pour la transmission d'un message douloureux et probablement pour l'intégration en tout cas d'une façon assez élémentaire mais présente. Le fait d'être griffé avec un ongle va faire pleurer très fort un nouveau-né alors que chez un bébé de six mois, çà n'aura pas le même effet. Il y a donc une hyper sensibilité du très jeune enfant à la douleur. Et euh.. l'immaturité de ces systèmes inhibiteurs de la douleur va faire que sa douleur chez lui quand elle est initiée a du mal à s'arrêter parce qu'elle n'est pas stoppée par ces systèmes inhibiteurs. Par exemple quand on arrache, délicatement, un sparadrap, sur la peau d'un très jeune bébé, et bien on l'entend pleurer beaucoup plus fort et beaucoup plus longtemps que nous nous ne ressentirions la douleur à cause de cette absence de censure naturelle mise en place par les systèmes de régulation."

A l'hôpital Beckler, au service de réanimation néonatale du Professeur Michel Dehan, le Docteur Thierry Debillon a élaboré avec l'équipe soignante une grille d'évaluation spécifique de la douleur chez le prématuré.

CHEF DE CLINIQUE Thierry DEBILLON: "Evaluer la douleur reste quelque chose de très subjectif. Et donc en ce sens c'est finalement très dépendant du soignant qui va constater un certain nombre de choses chez le prématuré. A partir du moment où quelque chose est subjectif, il faut quand même élaborer un outil commun. Et savoir en fait lorsqu'on va évaluer la douleur, que l'on évalue bien ce phénomène par rapport aux mêmes signes et par rapport à donc des signes communs qui sont préalablement définis. Ca, c'est une première chose. La deuxième chose c'est qu’aucun signe pris à lui seul n'est suffisamment sensible et donc ne permettra de reconnaître la douleur à tout coup, ou suffisamment spécifique pour évaluer la douleur. D'où le concept de euh.. regrouper un certain nombre de signes pour améliorer finalement la sensibilité et la spécificité de notre évaluation".

INFIRMIERE Betty SGAGGERO: "C'était vraiment une nécessité de prendre en charge cette douleur. Alors on s'est penché sur ce problème en se réunissant, formant un groupe de recherche. Et ce qui a été le plus intéressant, c'est que çà a demandé des mois d'observation sur l'enfant. Alors chaque enfant qu'on soignait, on faisait un recueil de données, on l'observait et on apprenait à le connaître. Notre grille est composée de cinq items: le visage, le corps, le sommeil, la relation et le réconfort. Il faut savoir que le visage et le corps sont deux critères physiques tout à fait objectifs et qu'on ne peut pas contester. Pour le visage, nous avons des scores donc de 0 à 3 : 0, un visage détendu; 1, grimaces passagères; 2, grimaces fréquentes; 3, crispation permanente. Ensuite, la douleur chronique est évaluée en plus avec le sommeil, la relation et le réconfort. C'est une douleur qui est difficile à déceler mais qui est très importante. Un critère seul ne veut rien dire. Il faut prendre en considération les cinq pour pouvoir apprécier le plus objectivement possible l'état de mal-être de l'enfant. Et si le score est supérieur à cinq, le total est de quinze, on réagit autour de l'enfant. Bon ce qui ne veut pas dire qu'inférieur à cinq on ne fait rien, évidemment. On n'agit plus dans du systématique, on s'adapte à l'enfant. C'est à dire qu'on a une prospection médicale qu'on respecte mais c'est, en temps que soignante, à nous de la programmer sur la journée en fonction des besoins de l'enfant. C'est vrai qu’ on allège vraiment tout ce qui est agressif, hein. Nous on est là pour soigner l'enfant, pour l'aider au mieux, pour parer aussi que papa, maman va venir l'après-midi."

PSYCHIATRE Annie GAUVAIN-PIQUARD: "Donc ce sont là des données qui contredisent complètement ce qui se disait autrefois en pédiatrie: que les bébés, çà souffrait pas."

Trop d'enfants souffrent encore sans recevoir le traitement auquel ils ont droit. Depuis 1994, une loi généralise les traitements mis au point dans les hôpitaux pionniers.

Glossaire

Analgésie : L'analgésié, c'est l'abolition de la sensibilité à la douleur. La morphine et les analgésiques suppriment cette sensibilité. Ne pas confondre analgésie et anesthésie, qui est une perte de sensibilité non seulement à la douleur mais aussi aux diverses sensations. Une anesthésie fait perdre la sensation de la température, par exemple, en plus de la sensibilité à la douleur.