28. März 2000

Stör-Fälle

Der Flugverkehr über dem Planeten Erde wird immer dichter - und die Konkurrenz unter den Fluggesellschaften immer größer. Aber der Hauptgrund für Katastrophen sind Störungen der Kommunikation innerhalb der Crew.

Ein Forscherteam an der University of Texas unter der Leitung von Professor Bob Helmreich erforscht solche Mechanismen.

Prof. Robert Helmreich:
„Ein besonders wichtiger Faktor ist die Beziehung zwischen Autoritätspersonen und ihren Untergebenen. Der holländische Psychologe Geert Hoffstedt nennt das die Distanz der Macht. Gemeint ist der Abstand zwischen Flugpersonal, das in der Rangordnung niedriger steht und dem Führungspersonal. Nicht immer herrscht zwischen den verschiedenen Etagen offene Kommunikation. Und das kann beim Fliegen sehr gefährlich sein.
Eine andere Störung kann entstehen, wenn man Angehörige einer individualistischen und einer kollektivistischen Kultur in einer Crew mischt. Der ersteren gehören zum Beispiel Westeuropa, die Vereinigten Staaten und Australien an, der kollektivistischen lateinamerikanische und asiatische Länder. Dort ist man einfach mehr auf die Gruppe ausgerichtet, auf Teamwork - in der westlichen Welt dagegen gibt es noch immer die Tradition des einzelnen Piloten, der die Verantwortung für alles trägt.
Und dann gibt es noch eine andere Dimension, auf die wir uns in unserer Forschung besonders konzentrierten: Die Fähigkeit bestimmter Kulturen, sich an Regeln zu halten und präzise danach zu arbeiten. Und genau da gibt es die dramatischsten Unterschiede - einige halten sich strikt an alles und andere sehen das eher locker. Meine eigene Kultur, die amerikanische kommt erst ganz unten auf der Skala - wir sind am allerwenigsten bereit, Regeln einzuhalten. Das können Sie übrigens sehr deutlich merken, wenn Sie auf einem unserer Highways fahren."

Die Folgen von Kommunikationsstörungen zwischen den Mitgliedern einer Flugzeugbesatzung können fatal sein - 1990 stürzte bei New York die Maschine einer kolumbianischen Fluglinie ab. Ein Problem, das zum Absturz führte, war Treibstoffmangel, den man dem Piloten nicht ordnungsgemäß mitgeteilt hatte.

Prof. Helmreich:
„Noch ein Problem gab es im Fall der kolumbianischen Maschine : Übermüdung. Es gab technische Schwierigkeiten mit dem Auto-piloten, dem automatischen Steuerungssystem. Also musste der Pilot die Maschine sozusagen mit der Hand fliegen, und das für viele Stunden. Das ist sehr ermüdend. Fast alle Flugzeuge werden heutzutage automatisch geflogen - vor allem, wenn das Wetter so schlecht ist wie in diesem Fall. Die Übermüdung des Piloten hat eindeutig zum Absturz beigetragen. Und das bestätigt unsere Forschungsergebnisse zur Berufskultur in der Fliegerei: Piloten verdrängen ihre Verwundbarkeit, sie wollen nicht wahrhaben, daß auch sie müde werden und unter Stress leiden können. Aber zu diesem Absturz haben beide Faktoren beigetragen."

Die zunehmende Automatisierung hat freilich auch dazu geführt, dass manche Piloten sich allzu sehr auf den Computer verlassen. Auch hier gibt es interessante Unterschiede zwischen einzelnen Kulturen.

Prof. Helmreich:
„Unsere Studien zum Umgang mit dem Computer hatten das sogenannte Flight Management-System im Visier. Mit ihm kann man einen Flug vom Start bis zur Landung ganz und gar automatisch durchführen. Zwei Fragen standen dabei im Vordergrund : Wie beliebt ist dieses System unter den Piloten - denn immerhin ersetzt sie das ja in gewissem Maße - und inwieweit sind sie bereit, es abzuschalten. Und da fanden wir interessante Unterschiede: Bei den Asiaten waren die Computer am beliebtesten. Und sie waren auch am wenigsten bereit, den Computer abzuschalten und selbst zu fliegen. Die irischen Piloten waren das andere Extrem. Sie vertrauten der Elektronik am wenigsten. Die anderen Europäer und die Amerikaner lagen im Mittelfeld.

Ein weiterer Fall war der Absturz einer Maschine bei Dryden in Kanada, im Jahr 1989.

Prof. Helmreich:
„Das Flugzeug war schlecht gepflegt, die Crews hatten keine richtigen Handbücher zur Bedienung und es gab die Angewohnheit, Eis auf den Tragflächen einfach nicht wahrzunehmen, weil es ja ohnehin abfällt, sobald die Maschine in der Luft ist. Aber ausgerechnet bei diesem Flugzeugtyp wird der Treibstoff sehr kalt und das fördert die Vereisung der Tragflächen sogar noch. Ausserdem kannte sich die Crew kaum und war mit der Maschine nicht vertraut. Der Pilot hatte 60 Flugstunden, der Copilot 28. Sie hatten vorher nicht einmal miteinander telefoniert. Es war also nicht gerade eine gut zusammen gesetzte Crew. Und es gab bestimmte äußere Zwänge: Sie glaubten, sie müssten in Dryden starten, denn dort hätte es keine Hotelzimmer für die Unterbringung der Passagiere gegeben - es war der Beginn der Feriensaison in Kanada und der Druck, zu starten, war tatsächlich groß. Und noch ein scheinbar wichtiger Faktor kam dazu: Der Pilot wollte gleich nach der Ankunft in Winnipeg heiraten - also flog er, wahrscheinlich sogar gegen besseres Wissen."

Und niemand hatte Einspruch erhoben, kein anderes Crewmitglied hatte ihn gewarnt - ein erschreckendes Beispiel für totalen Kommunikationsverust in einer Flugzeugbesatzung. Äußere Zwänge und Stress spielen aber nicht nur in der Flugzeugkanzel eine Rolle, sondern auch im Operationssaal.

Prof. Helmreich:
„Die Medizin hat einiges mit der Luftfahrt gemeinsam. In beiden Fällen handelt es sich um Teams, die mit Technik umgehen. Hier gelten im Prinzip die gleichen Mechanismen wie in der Luftfahrt. Und in beiden Fällen geht es um Leben und Tod. Die verschiedenen Stufen der Macht, wie wir sie im Cockpit festgestellt haben, gelten auch hier: Die Autorität der OP-Schwester gegen die Autorität des Chirurgen zum Beispiel. Aber es gibt auch einen wichtigen, hochinteressanten Unterschied. Im Cockpit stellt sich die Frage nach der letztgültigen Verantwortung nicht. Immer hat sie der Pilot. Im Operationssaal gibt es diese klare Verteilung nicht. Ich hätte fast einen Tumult ausgelöst, als ich bei einem Ärztekongress in Washington die Frage zu stellen wagte, ob der Chirurg oder der Anästhesist die eigentliche Verantwortung trüge. Jeder von beiden sah sich selbst in dieser Rolle. Der Chirurg, weil seinetwegen der Patient überhaupt da ist. Und der Anästhesist, weil er im OP unmittelbar für den Zustand des Patienten verantwortlich ist. Da kann es wirklich Kompetenzstreitigkeiten geben - zum Beispiel darüber, ob eine Operation beendet oder weitergeführt werden soll. Es gibt keine klare Autoritätsstruktur."

Der Faktor Mensch entscheidet bei aller Automatisierung noch immer über Leben und Tod. Die Mechanismen, die zu diesen Entscheidungen führen, müssen noch viel genauer erforscht werden. Ob die Verantwortlichen dann auch die Konsequenzen aus diesen Ergebnissen ziehen werden, steht in den Sternen.