Pannes de communication

La densité du trafic aérien au-dessus de la planète ne cesse de croître – tout comme la concurrence entre les compagnies.

On en vient parfois à négliger les normes de sécurité. Mais la principale raison des catastrophes réside plutôt dans une mauvaise communication au sein de l'équipage. Sous la direction de Bob Helmreich, une équipe de chercheurs de l'université du Texas s'intéresse à ces phénomènes.

Prof. Robert Helmreich :
„Un aspect particulièrement important est la relation envers l'autorité, ce qu’un psychologue néerlandais a appelé la distance au pouvoir. Il s'agit de l'attitude des subordonnés dans leurs relations avec leurs supérieurs. Or ce facteur peut déterminer grandement l'instauration d'une communication franche. Un deuxième aspect, c'est ce que la plupart des gens instruits appellent l'opposition entre individualisme et collectivisme, la plupart des pays occidentaux étant plutôt individualistes, comme les États-Unis ou l'Australie, tandis que les pays collectivistes sont plutôt ceux d'Amérique latine ou d'Asie. Le collectivisme met plus l'accent sur le groupe et on peut dire d'une certaine manière que leur culture se prête mieux au travail d'équipe. À l'inverse, la grande tradition de l'aviation occidentale est celle du pilote seul maître à bord, de l'individualiste acharné. C'est une autre approche.
Le troisième aspect qui est apparu dans nos études est ce que nous appelons les règles et l'ordre. Il s'agit de savoir dans quelle mesure les membres d'une culture donnée sont prêts à obéir à des règles formelles et à travailler suivant des procédures rigides. Nous avons constaté que c'est sans doute cet aspect qui varie le plus d'une culture à l'autre, avec d'un côté ceux qui respectent toutes les règles à la lettre, d'un autre ceux qui se montrent plutôt laxistes. Je dois dire que ma propre culture, celle des États-Unis, arrive bien loin au palmarès. Vous vous en êtes certainement rendu compte si vous avez emprunté nos autoroutes.

Les conséquences de ces pannes de communication entre membres de l'équipage peuvent être fatales. En 1990, un appareil d'une compagnie aérienne colombienne s'est écrasé près de New York. L'une des causes de cet accident était un manque de carburant, dont on n'avait pas averti le pilote à temps.

Prof. Helmreich :
„Dans le cas de l'accident colombien au-dessus de New York, il y a un autre facteur important à considérer, c'est la fatigue. L'avion avait un problème de pilote automatique. Aujourd'hui, la plupart des vols commerciaux s'effectuent presque entièrement en pilotage automatique. Mais là, le commandant de bord avait dû piloter manuellement pendant plusieurs heures, ce qui est très fatigant. Tout cela est très lié à notre enquête sur la culture professionnelle dans l'aviation. Nous avons constaté que l'une des caractéristiques des pilotes est leur tendance à se croire invulnérable face à des facteurs comme la fatigue et le stress. Pour moi, il y a là un paramètre qui a joué un rôle déterminant dans l'accident.“

L'automatisation croissante a certainement conduit aussi certains pilotes à trop se décharger sur l'ordinateur. Là encore, des disparités intéressantes apparaissent entre les différentes cultures.

Prof. Helmreich :
„Il faut préciser tout d'abord que nos études sur le rôle de l'ordinateur portaient sur la façon dont les pilotes utilisent l'ordinateur de gestion de vol, un système qui est pratiquement capable d'effectuer seul la totalité d'un vol, du décollage jusqu'à l'atterrissage. Deux questions nous ont intéressés : premièrement, est-ce que les pilotes apprécient l'automatisation, car nous avions le sentiment que certains pourraient y voir une réduction de leurs prérogatives ; deuxièmement, à quel point se sentent-ils libres de l'arrêter pour reprendre les commandes à la place de l'ordinateur ? Nous avons observé de très larges différences dans cette attitude face à l'ordinateur. Généralement, ce sont les cultures asiatiques qui l'apprécient le plus, et elles ont également moins envie de l'arrêter. De manière intéressante, c'est en Irlande qu'on aime le moins l'ordinateur, tandis que les États-Unis et d'autres pays d'Europe de l'Ouest, la Suisse par exemple, occupent une position intermédiaire.“

Un autre cas intéressant : la chute d'un appareil près de Dryden au Canada, en 1989.

Prof. Helmreich :
„Il y a eu plusieurs problèmes au niveau de l'organisation. L'avion était mal entretenu, l'équipage ne disposait pas des manuels appropriés et la compagnie avait pour tradition de négliger complètement le givre sur les ailes et de décoller en considérant que la glace tomberait avec la vitesse au moment du décollage. Cela ne s'est pas produit ce jour-là, du fait de la conception de l'avion, car le kérosène devenait très froid et augmentait encore le givrage des ailes. Plusieurs facteurs extérieurs ont donc contribué à l'accident. Quant aux membres de l'équipage, ils se connaissaient mal et connaissaient également mal l'avion. L'un avait 60 heures de vol, l'autre 28 et ils n'avaient jamais volé ensemble. Par ailleurs, il existe un certain nombre de pressions qui peuvent agir de l'extérieur. S'ils n'avaient pas décollé de Dryden, de nombreux passagers auraient été très embarrassés, car il n'y avait plus aucune chambre d'hôtel en ville. C'était le début des vacances de printemps au Canada, ce qui a induit une pression importante. Et puis le plus important : le commandant de bord devait se marier dès son arrivée à Winnipeg, donc s'il avait décidé de ne pas partir, il aurait dû annuler son mariage.“

Personne ne s'y opposa ; aucun autre membre de l'équipage ne le mit en garde – exemple effrayant d'une absence totale de communication au sein d'un équipage.

Le stress et les contraintes extérieures ne sont cependant pas réservés à l'aviation ; ils sont également omniprésents dans une salle d'opération.

Prof. Helmreich
„La médecine ressemble beaucoup à l'aviation : dans les deux cas, on a des équipes et beaucoup de technologie. Nous nous sommes surtout intéressés à la salle d'opération et aux salles des urgences. Nous élargissons maintenant notre étude aux unités de soins intensifs et à d'autres services hospitaliers. Mais nous avons des équipes qui utilisent des technologies évoluées, une culture professionnelle très forte et nous avons aussi les différences de pouvoir dont nous avons parlé dans l'aviation, ici entre les différents groupes qui travaillent dans la salle d'opération. L'autorité de l'infirmière face à celle du chirurgien.
Une autre caractéristique frappante différencie la médecine de l'aviation. Dans un avion, la question du responsable ne se pose pas. Le commandant de bord est toujours le responsable ultime. Dans une salle d'opération, il règne un sens de l'autorité très net. Un jour, j'ai failli déclencher une bagarre dans une conférence devant des chirurgiens et des anesthésistes à Washington. J'ai simplement demandé : "Qui est responsable dans la salle d'opération ?" Et j'ai obtenu des réponses très variées. Les chirurgiens disaient, nous sommes responsables, car c'est évidemment pour nous que le patient est là. Les anesthésistes disaient, nous sommes responsables car nous devons veiller sur le patient et sur son réveil. En fait, quand on observe le milieu médical et qu'on assiste à une opération, on voit nettement que la question de la responsabilité génère un conflit. Faut-il poursuivre ou interrompre l'opération, comment faut-il gérer le patient, etc. L'absence de structure d'autorité bien définie pose donc un problème qu'il faudra résoudre.“

En fin de compte, malgré toute l'automatisation, le facteur humain décide encore en dernier recours. De nouvelles recherches seront nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes qui motivent ces décisions. On verra ensuite si les responsables tirent vraiment les enseignements de ces études.